Приложение

Приложение
к приказу министерства
природных ресурсов и экологии
Волгоградской области
от 07.11.2013 N 6/01

"Приложение 5

к административному регламенту
комитета охраны окружающей среды
и природопользования
Волгоградской области по предоставлению
государственной услуги по выдаче
разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух, за исключением
радиоактивных веществ

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)
Исх. от               N	Министру природных ресурсов и экологии Волгоградской области
	(Ф.И.О.)

Заявление
о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)

Наименование Заявителя

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность)

Место регистрации (нахождения) юридического лица:

Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции):

Фактический адрес осуществления деятельности:

Телефон:/факс: ____________/ ____________

(мобильный)

Контактное лицо:

(Ф.И.О. полностью)

(телефон рабочий

(телефон мобильный)

Адрес электронной почты:

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) __________________________________________________,

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика)

Ф.И.О. руководителя организации

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение для выдачи разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ) _________________________________,

(наименование юридического лица)

имеющего источники выбросов вредных (загрязняющих) веществ, расположенные по адресу:

(фактический адрес расположения (нахождения) источника выбросов в Волгоградской области)

следующие материалы:

1. ____________________ на _____ л. в _____ экз.

2. ____________________ на _____ л. в _____ экз. ...........

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Способы уведомления о подготовленном разрешении на выбросы: телефонная, факсимильная, электронная связь

(нужное подчеркивается Заявителем)

Подготовленное разрешение на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)

прошу направить по почтовому адресу

будет получено в комитете мною лично либо представителем по доверенности

прошу направить в форме электронного документа

(нужное выбирается Заявителем

(должность) М.П."		(подпись)		(расшифровка подписи)