Приложение. Справка о доходах в части средств на выполнение Территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС (по утвержденным объемам медицинской помощи) в 2013 г.

Приложение

СПРАВКА
о доходах в части средств на выполнение Территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС (по утвержденным объемам медицинской помощи) в 2013 г.

(наименование медицинской организации)

Условия оказания мед. помощи	Сумма, по счетам перс. учета	Сумма, в части финансового результата оплаты АМП по подушевому нормативу на прикрепленных застрахованных лиц.	Сумма, в части оплаты СМП по подушевому нормативу на обслуживаемых застрахованных лиц.	ИТОГО, рублей
Скорая медицинская помощь	X	X
Медицинская помощь в стационарах		X	X
Медицинская помощь в дневных стационарах		X	X
Амбулаторная медицинская помощь			X
в том числе:
стоматологические УЕТ		X	X
отдельные услуги (КТ, МРТ и т.д.)		X	X
ВСЕГО

Руководитель медицинской организации
	(подпись)		(Ф.И.О.)
Экономист
	(подпись)		(Ф.И.О.)
тел. ______________	м.п.

СОГЛАСОВАНО
(наименование должности)
(подпись)				(расшифровка)
"		"			20     год