Приложение 6. Форма карты ребенка, прошедшего обследование на психолого-медико-педагогической комиссии

Приложение 6

Утверждена
приказом министерства образования
и науки Волгоградской области
от 27 февраля 2014 г. N 177

		Форма карты ребенка, прошедшего обследование
	на
		(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

1. ФИО ребенка __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения "___" _______________ 20___ г.

3. Возраст на момент обследования (полных лет, месяцев) _________________

_________________________________________________________________________

4. Зарегистрирован по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наименование учреждения, в котором обучается/воспитывается ребенок

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Класс/группа ____________________________________________________________

6. Сведения о родителях (законных представителях):

ФИО _____________________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

7. Дополнительная информация ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальник отдела специального (коррекционного) образования

О.В. Чухилевич