Приложение N 1. Заявление о принятии решения об образовании земельных участков из земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством
по управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги "Принятие
решений об образовании земельных
участков из земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
расположенных в городе Волгограде
- административном центре
Волгоградской области"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии решения об образовании земельных участков из земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области

От

(далее - заявитель)

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН)

Адрес заявителя, почтовый индекс

,

(юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места регистрации и фактический адрес проживания индивидуального предпринимателя, физического лица)

в лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

.

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

Прошу принять решение об образовании земельных(ого) участков(а) с кадастровыми(ым) номерами(ом)

(указать кадастровый(ые) номер(а) и площадь(и) образующегося(щихся) участков)

из земельного(ых)

участка(ов) с кадастровым(и) номером(ами)

(указать кадастровый(ые) номер(а) и площадь(и) образующегося(щихся) участков)

расположенного(ых) по адресу(ам): Россия, Волгоградская область, г. Волгоград,

В случае если образование вышеуказанных земельных участков осуществляется с учетом документации по планировке территории или иного предусмотренного федеральным законом документа

(указать наименование и реквизиты документов)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество или его представителя)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

- при личном обращении в отдел организационной работы

(подпись заявителя)

- при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления

(подпись заявителя)

- почтовым отправлением на адрес:

(подпись заявителя)

- в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

(8442) 35-26-67; 35-26-32; 35-28-54; 35-28-55; 35-28-56; 35-28-57; 35-28-58

Расписка получена "___" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)