Приложение N 1. Заявление о предоставлении в собственность земельного участка для строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством
по управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги "Предоставление
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в городе Волгограде -
административном центре Волгоградской
области, в собственность гражданам и
юридическим лицам для строительства"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в собственность земельного участка для строительства

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ИНН; номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, ИНН)

(далее - заявитель) Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс

.

Адрес для направления корреспонденции, почтовый индекс

В лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

.

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

.

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в собственность, ориентировочной площадью _________ кв. метров, для размещения объекта капитального строительства

,

(назначение объекта капитального строительства, заявленный состав функций объекта)

ориентировочные параметры объекта капитального строительства

(этажность, общая площадь, вместимость, расчетные нагрузки на водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение,

,

газоснабжение и электроснабжение, показатели для определения санитарно-защитной зоны)

местоположение: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград,

(указать предполагаемое место размещения объекта)

,

согласно прилагаемой к настоящему заявлению примерной схеме. К заявлению прилагаются копии следующих документов*: 1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя, являющегося физическим лицом; 2) копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя или выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей); 3) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц); 4) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя; 5) графические материалы. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)

(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)

(подпись)

М.П.

"__" _________ 20__ г. Способ получения результата предоставления государственной услуги:

- при личном обращении в отдел организационной работы

(подпись заявителя)

- при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления

(подпись заявителя)

- почтовым отправлением на адрес

(подпись заявителя)

- в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail

(подпись заявителя)

(8442) 35-26-67, 35-26-32, 35-28-54, 35-28-55, 35-28-56, 35-28-57, 35-28-58

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

Расписка получена "__" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

______________________________

* Документы указанные в пунктах 2-3, заявитель вправе представить самостоятельно по собственной инициативе.