Приложение N 1. Заявление о постановке на учет гражданина, имеющего трех и более детей, в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством по управлению государственным
имуществом Волгоградской области государственной
услуги "Постановка на учет граждан, имеющих трех
и более детей, в целях бесплатного предоставления
в собственность земельных участков для
индивидуального жилищного строительства"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

От
	(фамилия, имя, отчество)
					(далее - заявитель)
Адрес места жительства (в том числе почтовый индекс):
Адрес места пребывания (в том числе почтовый индекс) для направления корреспонденции:
В лице								,
		(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
				(номер и дата документа, удостоверяющего
								.
полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны заявителя (представителя заявителя):
								.
E-mail								.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет гражданина, имеющего трех и более детей, в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

В соответствии с Законом Волгоградской области от 04.04.2003 N 809-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно" прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок для индивидуального жилищного строительства.

Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области 04.04.2003 N 809-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно" в собственность членов многодетной семьи не предоставлялся.

Состав многодетной семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) члена многодетной семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем, когда выдан)	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5	6

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).

Я согласен(на) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.

Заявитель:

(подпись)		(имя, отчество, фамилия заявителя или его уполномоченного представителя)

"__" ________________ 20__ г.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

______ при личном обращении в отдел организационной работы Мингосимущества Волгоградской области
(подпись заявителя)
______ при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления
(подпись заявителя)
	почтовым отправлением на адрес:
				(подпись заявителя)
______ в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес:
e-mail							.
						(подпись заявителя)

Заявление принято "__" ________ 20__ г. в "__" часов "__" минут и зарегистрировано в книге учета заявлений за N _________.

(подпись)		(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Расписка получена

"__" ________________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)