Приложение 1. Расписка пациента (доверенных лиц пациента) на получение наркотических средств и психотропных веществ (специальных рецептурных бланков)

Приложение 1

к письму министерства здравоохранения

Волгоградской области

от 21.03.2014 N 14-07-1876

Расписка
пациента (доверенных лиц пациента) на получение наркотических средств и психотропных веществ (специальных рецептурных бланков)

Я		,
	(фамилии, имя, отчество полностью)
проживающий по адресу: _______________________________________________, контактный телефон ___________________________________________________, паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ______________________________________________________________________, степень родства ______________________________________________________, ознакомлен(а) с порядком получения рецептов на наркотические средства, психотропные вещества, наркотических средств, психотропных веществ, а также порядком возврата использованных ампул, использованных трансдермальных терапевтических систем, а также остатков неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и специальных рецептурных бланков. Обязуюсь по истечению надобности осуществить сдачу использованных ампул, использованных трансдермальных терапевтических систем, а также неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и специальных рецептурных бланков. Предупрежден(а) об ответственности за нарушение порядка оборота наркотических средств и психотропных веществ в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Дата "__" ________ 20__ г. Подпись