Приложение N 4. Рецензия на случай смерти ребенка с 7 дней до 1 года

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 17.03.2014 г. N 557

Рецензия на случай смерти ребенка с 7 дней до 1 года

На историю развития ребенка (ф. N 112/у) детской поликлиники ___________,

медицинскую карту стационарного больного ________________, обменную карту

беременной _________________________, историю родов _____________________

историю развития новорожденного _________________________________________

Наименование стационара _________________________________________________

Рецензенты: _____________________________________________________________

Ф.И.О. умершего

_________________________________________________________________________

Домашний адрес:

_________________________________________________________________________

Возраст

_________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________

Время родов

_________________________________________________________________________

Место родов

_________________________________________________________________________

Дата и время смерти

_________________________________________________________________________

Место смерти

_________________________________________________________________________

Дата и время заболевания

_________________________________________________________________________

Дата и время обращения за медицинской помощью

_________________________________________________________________________

Дата и время постановки на учет в РКЦ

_________________________________________________________________________

Дата и время поступления в ЛПУ

_________________________________________________________________________

Кем доставлен ребенок

_________________________________________________________________________

Длительность транспортировки

_________________________________________________________________________

Вид транспортировки

_________________________________________________________________________

Проведено к/дней

_________________________________________________________________________

Дата установления клинического диагноза

_________________________________________________________________________

Диагноз направившего учреждения

_________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении в ЛПУ

_________________________________________________________________________

Диагноз заключительный клинический

_________________________________________________________________________

Основной

_________________________________________________________________________

Осложнения

_________________________________________________________________________

Сопутствующий

_________________________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический

_________________________________________________________________________

Основной

_________________________________________________________________________

Осложнения

_________________________________________________________________________

Наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагноза:

_________________________________________________________________________

Причина расхождения

_________________________________________________________________________

Патологоанатомическое заключение

_________________________________________________________________________

Заключение: смерть наступила от

_________________________________________________________________________

Течение беременности: (состояла ли на учете ЖК, полнота обследования, лечение экстрагенитальной патологии, УЗИ-диагностика плода, сроки проведения, где и кем проводилась, фоновые заболевания матери)

_________________________________________________________________________

Течение родов:

_________________________________________________________________________

Анамнез жизни (наблюдение на участке, физическое и психомоторное развитие ребенка, вскармливание, прививки, перенесенные заболевания, социальный фактор)

_________________________________________________________________________

Анамнез настоящего заболевания (дата и время заболевания, дата и место обращения за мед. помощью, кем назначено лечение и в каком объеме оно проводилось)

_________________________________________________________________________

Замечания по качеству оказания медицинской помощи на всех этапах, отмеченных выше: от наблюдения за беременной, ведения родов до последнего дня жизни ребенка (отдельно по каждому разделу)

_________________________________________________________________________

Врач-гинеколог, акушерка, наблюдавшие беременную женщину в ЖК и принимавшие участие в родах

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

Стаж работы _________________________

Участковый врач, наблюдавший ребенка

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

Стаж работы _____________________________________________________________

Врачи и средний мед. персонал, принимавшие участие на всех этапах лечения ребенка _________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Стаж работы _________________________

Сведения о родителях:

_________________________________________________________________________

Мать

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________ (возраст) ______________________________

_________________________________________________________________________

(место работы)

_________________________________________________________________________

Отец

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________ (возраст) ______________________________

(место работы) __________________________________________________________

Выводы:

_________________________________________________________________________

Предложения:

_________________________________________________________________________

Дата и подпись рецензента

___________________________________________