Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности/фармацевтической деятельности

Приложение N 4
к приказу Комитета по здравоохранению
от 12.07.2010 N 1350

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности/фармацевтической деятельности

N				, выданной
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ _______________
в связи с:
			* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
			* изменением наименования юридического лица
			* изменением места нахождения юридического лица
			* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
			* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
			* изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя
			* продлением документа, подтверждающего наличие лицензий

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________	Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________	Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________	Выдан __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________________________________ _____________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________________________ Бланк: серия ________________________________________ N ___________________________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице				,
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании			, просит переоформить
		(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю.

	Руководитель организации- заявителя (индивидуальный предприниматель)
	(Ф.И.О.)
	(подпись)
М.П.	"__" ______________ 201_ г.