Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к приказу Комитета по здравоохранению
от 12.07.2010 N 1350

Регистрационный номер:		от "		"		20		г.
	(заполняется лицензирующим органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

* - о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности * - об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____, предоставленной
	(наименование лицензирующего органа)
срок действия с _____________ по _____________

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

* Аптека

* розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; * розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.

* Аптечный пункт

* розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; * розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.

* Аптека ЛУ (УЗ)

* с правом изготовления лекарственных средств; * без права изготовления лекарственных средств

* Аптечный киоск * Аптечный магазин

розничная торговля лекарственными средствами

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер юридического лица.

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

В лице					,
	ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании					,
			(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г.		Руководитель организации-заявителя
				ФИО, подпись
М.П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что				,
	ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата)
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган
наименование лицензирующего органа
принял "__" _________ 200_ г. за N ____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал:			Документы принял:
М.П.	ФИО, должность, подпись		М.П.	ФИО, должность, подпись