Приложение N 17. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 17
к приказу Комитета по здравоохранению
от 12.07.2010 N 1350

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

УВЕДОМЛЕНИЕ

Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает о переоформлении/продлении лицензии - (номер переоформляемой/продляемой лицензии) на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III сроком действия с (дата начала действия переоформленной лицензии) по (дата окончания срока действия ранее выданной лицензии), предоставленную
наименование лицензирующего органа
на лицензию N						сроком с		по
в связи с
		причина переоформления/продления
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
на объекте по адресу:
					(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг). Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от				N
	(дата приказа)				(N приказа)
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Е.Г. Ковова

Исполнитель (ФИО, должность, телефон)