Приложение N 27. Заявление о о получении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 27
к приказу Комитета по здравоохранению
от 12.07.2010 N 1350

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

*О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
*На обособленное подразделение, лицензия N			,
		регистрационный
предоставленная
	(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ____________ по _______________ *осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия						N
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия						N
11.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Наименование
			Код подразделения
			Адрес налоговой инспекции
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице					,
	Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании					,
			(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" ______ 20__ г.		Руководитель организации-заявителя
				Ф.И.О., подпись
М.П.

______________________________

* Нужное указать.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что представитель				, соискателя
			Ф.И.О.
лицензии (лицензиата)
	наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган
		наименование лицензирующего органа
принял "__" _________ 20__ г. за N ____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал:			Документы принял:
М.П.	ФИО, должность, подпись		М.П.	ФИО, должность, подпись