Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 25
к приказу Комитета по здравоохранению
от 12.07.2010 N 1350
Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
*О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | |||
*На обособленное подразделение, лицензия N |
|
, |
|
|
регистрационный |
|
|
предоставленная |
|
||
|
(наименование лицензирующего органа) |
||
срок действия с ____________ по _______________ *осуществляемой в части: |
Разработки |
|
Хранения |
|
Распределения |
|
Производства |
|
Перевозок |
|
Приобретения |
|
Изготовления |
|
Отпуска |
|
Использования |
|
Переработки |
|
Реализации |
|
Уничтожения |
|
Заявитель
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
|
|||||||
2. |
Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
|
|
|||||||
3. |
Фирменное наименование* (если имеется) |
|
|
|
|||||||
4. |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|||||||
5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|||||||
6. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|||||||
7. |
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
|
|||||||
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан |
|
|
|||||||
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||
Дата выдачи |
|
|
|||||||||
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||
| |||||||||||
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
||||||||
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|||||||
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||
Дата выдачи |
|
|
|||||||||
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||
| |||||||||||
11. |
Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
Наименование |
|
|
||||||
|
Код подразделения |
|
|
||||||||
|
Адрес налоговой инспекции |
|
|
||||||||
|
|
||||||||||
12. |
Контактный телефон, факс |
|
|||||||||
13. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
в лице |
|
, |
|||
|
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица |
|
|||
действующего на основании |
|
, |
|||
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть). | |||||
"__" ______ 200_ г. |
Руководитель организации-заявителя |
|
|||
М.П. |
|
Ф.И.О., подпись |
______________________________
* Нужное указать.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что представитель |
|
, соискателя |
||
|
Ф.И.О. |
|
||
лицензии (лицензиата) |
|
|||
|
наименование соискателя лицензии (лицензиата) |
|||
представил, а лицензирующий орган |
|
|||
|
наименование лицензирующего органа |
|||
| ||||
принял "__" __________ 20__ г. за N _______ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть) |
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1. |
Заявление |
|
2. |
Копии учредительных документов |
|
3. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
4. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
5. |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа |
|
6. |
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица |
|
7. |
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников |
|
8. |
Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности |
|
9. |
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
10. |
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
11. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал:
|
|
Документы принял: |
||
|
|
|
||
|
|
|
||
М.П. |
ФИО, должность, подпись |
|
М.П. |
ФИО, должность, подпись |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.