Приложение N 19. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 19
к приказу Комитета по здравоохранению
от 12.07.2010 N 1350

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

УВЕДОМЛЕНИЕ

Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает о отказе в переоформлении/продлении лицензии ___________ (номер переоформляемой/продляемой лицензии) на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III сроком действия с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г., предоставленную
наименование лицензирующего органа
в связи с
		причина переоформления/продления
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
на объекте по адресу:
				(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг). Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от			N
	(дата приказа)			(N приказа)
Причины отказа: - нарушения ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов ___________ (указать вид нормативно-правового акта).

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Е.Г. Ковова

Исполнитель (ФИО, должность, телефон)