Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению

Регистрационный номер:
	(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что
	(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
				,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган -
		(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" _________ 201_ г. за N ____ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	* Копии учредительных документов
3	* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность/о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
4	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ(услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:		Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
(должность сотрудника Комитета по здравоохранению)		Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N _________ от "__" __________________
(фамилия)
(имя)		По почте
(отчество)
(подпись)		(подпись)
М.П. Лицензирующего органа		М.П. Заявителя