Приложение N 26. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 26
к приказу Комитета по здравоохранению
от 12.07.2010 N 1350

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Лицензия N		, выданная
			(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _______________

в связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

*изменением наименования юридического лица

*изменением места нахождения юридического лица

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

1. Адрес: _________________ Основание использования: __ 2. Вид обособленного объекта: __________________

1. Адрес: _________________ Основание использования: __ Основание изменения: ______ 2. Вид обособленного объекта: __________________

6.

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7.

Основной государственный регистрационный номер

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________________________ Адрес налоговой инспекции _________________

Код подразделения ___________________________ Адрес налоговой инспекции _________________

11.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

12.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

13.

Контактный телефон, факс

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

В лице					,
	Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании					,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ______ 20__ г.		Руководитель организации-заявителя
				Ф.И.О., подпись
М.П.

______________________________

* Нужное указать.