Приложение N 24. Выписка из приказа о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 24
к приказу Комитета по здравоохранению
от 12.07.2010 N 1350

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 6, 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 г. N 416 "Об утверждении Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области, утвержденным постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 09.12.1999 N 863,
1. На основании заявления
			(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
от ______ N ____ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III N _____________ сроком действия с _______________ по _____________, предоставленную _____________________________________
наименование лицензирующего органа
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Выписка верна

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Е.Г. Ковова

Исполнитель (ФИО, должность, телефон)