Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу Комитета по здравоохранению
от 12.07.2010 г. N 1350

Регистрационный номер:
	(заполняется лицензирующим органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер (для юридического лица); Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия
		N
9.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения
		Адрес налоговой инспекции
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия
		N
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице
		,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании		,
	(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель
	ФИО		подпись
"__" __________ 200_ г.	М.П.