Приложение 3

Приложение 3

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 22.04.2014 N 649

Приложение 14

к административному регламенту

Минтрудсоцзащиты Волгоградской

области предоставления государственной

услуги "Организация работы по приему

граждан в режиме "одного окна"

на территории Волгоградской области"

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по
									"
(наименование района, города)
от
	(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи, не являющегося заявителем, полностью)
проживающего(ей) по адресу:
(почтовый адрес проживания члена семьи с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу:
Документ, удостоверяющий личность
							(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)
Номер документа								Выдан: когда "__" _______ ____ г.
кем
Телефон:			служебный
			домашний
			мобильный
			E-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
о даче согласия на обработку персональных данных

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи, не являющегося заявителем)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по _______________________________ району (городу), расположенному по адресу: ____________________________, согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)

"		"		года
					(подпись совершеннолетнего члена семьи, не являющегося заявителем)
Заявление и документы принял
						(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)

-----------------------------линия отрыва--------------------------------

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи, не являющегося заявителем)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по ___________________________ району (городу), расположенному по адресу: ________________________________________________________________________, согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)

"		"		года
					(подпись совершеннолетнего члена семьи, не являющегося заявителем)
Заявление о даче согласия на обработку персональных данных принял
(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)