Приложение 1

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 22.04.2014 N 649

Приложение 11

к административному регламенту

Минтрудсоцзащиты Волгоградской

области предоставления государственной

услуги "Организация работы по приему

граждан в режиме "одного окна"

на территории Волгоградской области"

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по

(наименование района, города)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)

Номер документа

Выдан: когда "__" _______ ____ г.

кем

Дата рождения: "__" ___________ ____ г.

Дата регистрации: "__" ___________ ____ г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _____________________________________________

Телефон:

служебный

домашний

мобильный

E-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить
	(Ф.И.О. ребенка, чч.мм.гг. рождения)
государственную услугу "Направление на отдых и оздоровление отдельных категорий детей" на _____ год (нужное отметить):

Вид отдыха:

1.	- в сопровождении одного из родителей (законных представителей) - путевка "Мать и дитя"
2.	- без сопровождения родителей (законных представителей) - путевка в санаторный лагерь круглогодичного действия
3.	- без сопровождения родителей (законных представителей) - путевка в загородный оздоровительный лагерь Волгоградской области

Место отдыха (нужное отметить):

1.	на территории Волгоградской области
2.	на Черноморском побережье
3.	на Кавказских Минеральных Водах
4.	другой регион (указать)

Срок отдыха:
	.
(указать срок или период)

"__" ___________ года
		(подпись заявителя)

Для предоставления государственной услуги "Направление на отдых и оздоровление отдельных категорий детей" самостоятельно представляю следующие документы (нужное отметить):

паспорт гражданина РФ или иной документ, удостоверяющий личность (копию)
свидетельство о рождении или справку о рождении, выданную органами ЗАГС (форма N 24) или паспорт гражданина РФ или иной документ, удостоверяющий личность ребенка (копию)
документ и его копию, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный иностранным государством
справку для получения путевки по форме N 070/у-04
медицинское заключение об отсутствии у ребенка противопоказаний к оздоровлению
паспорт гражданина РФ или иной документ, удостоверяющий личность второго родителя (копию)
справку МСЭ, подтверждающую факт установления инвалидности (копию)
медико-социальное заключение на ребенка-инвалида (форма N 080/у-96)(копию)
акт органа опеки и попечительства о назначении выплат на содержание опекаемого (подопечного) (копию)
решение суда об установлении факта отсутствия родительского попечения над ребенком или об исключении сведений о родителе(ях) из актовой записи о рождении ребенка (копию)
свидетельство о смерти обоих или единственного родителя (копию)
Справку о заключении под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишении свободы обоих или единственного родителя (копию)
справку правоохранительных органов о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено (копию)
документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка (копию)
заявление родителя(ей) о согласии на усыновление (удочерение) ребенка (копию)
акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов (копию)
решение суда о лишении обоих или единственного родителя родительских прав ограничении их в родительских правах) или о признании обоих или единственного родителя недееспособными (ограниченно дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими (копию)
приказ или иной документ, подтверждающий полномочия директора образовательной организации/учреждения социального обслуживания семьи и детей (копию)
список детей - воспитанников образовательной организации/учреждения социального обслуживания семьи и детей
справку о наличии сведений о ребенке (или семье, в которой он проживает) в банке данных о семьях и несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении (дата выдачи - не более 6 месяцев до даты обращения)
постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о рассмотрении материалов на несовершеннолетнего за безнадзорность либо о ненадлежащем исполнении родителями обязанностей по воспитанию, содержанию, обучению ребенка (дата выдачи - не более 6 месяцев до даты обращения) (копию)
справка образовательной организации об обучении ребенка на дому (в том числе с использованием дистанционных технологий) или об обучении ребенка в специальной (коррекционной) школе (классе) или об обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
медицинское заключение клинико-экспертной комиссии медицинской организации в соответствии с перечнем заболеваний, наличие которых дает право получать воспитание и обучение на дому, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Я
	Ф.И.О. заявителя полностью

Подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер социальной поддержки.

Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О., документа, удостоверяющего личность, изменение места жительства, изменение категории, прекращение предоставления мер социальной поддержки) или о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки.

С условиями предоставления путевки согласен(на). В случае невозможности использования путевки (болезнь ребенка или сопровождающего, иные причины) обязуюсь сообщить в 2-дневный срок.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие центру социальной защиты населения (наименование) на смешанную обработку своих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, телефон, серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем он выдан, социальный статус, место работы, должность) и персональных данных ребенка (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, контактный телефон, социальный статус, сведения о состоянии здоровья, сведения об условиях и месте обучения) в целях определения права на предоставление и предоставления государственной услуги "Предоставление путевки на отдых и оздоровление отдельным категориям детей" с правом передачи третьим лицам (администрациям муниципальных районов (городских округов), организациям отдыха детей и их оздоровления, организациям, оказывающим транспортные услуги, органам, осуществляющим контроль и надзор в сфере организации отдыха и оздоровления детей) на срок предоставления государственной услуги.

Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия).

"__" ___________ года
		(подпись заявителя)

N _______________

(регистрационный номер заявления)

Количество принятых документов

Дата

Подпись

Заявление и документы принял
	(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)

-------------------------------линия отрыва------------------------------

Я
	Ф.И.О. заявителя полностью

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие центру социальной защиты населения (наименование) на смешанную обработку своих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, телефон, серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем он выдан, социальный статус, место работы, должность) и персональных данных ребенка (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, контактный телефон, социальный статус, сведения о состоянии здоровья, сведения об условиях и месте обучения) в целях определения права на предоставление и предоставления государственной услуги "Предоставление путевок на отдых и оздоровление отдельным категориям детей" с правом передачи третьим лицам (администрациям муниципальных районов (городских округов), организациям отдыха детей и их оздоровления, организациям, оказывающим транспортные услуги, органам, осуществляющим контроль и надзор в сфере организации отдыха и оздоровления детей) на срок предоставления государственной услуги.

"__" ___________ года
		(подпись заявителя)