Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 22.04.2014 N 649

Приложение 13

к административному регламенту

Минтрудсоцзащиты Волгоградской

области предоставления государственной

услуги "Организация работы по приему

граждан в режиме "одного окна"

на территории Волгоградской области"

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по

"

(наименование района, города)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)

Номер документа

Выдан: когда "__" _______ ____ г.

кем

Дата рождения: "__" ___________ ____ г. Дата регистрации: "__" ___________ ____ г.

Телефон:

служебный

домашний

мобильный

E-mail

Сведения о законном представителе (доверенном лице):

(фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица))

проживающего по адресу:

(почтовый адрес проживания законного представителя (доверенного лица) с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)

Номер документа

Выдан: когда "__" _______ ____ г.

кем

Удостоверение почетного донора

(почетного донора РФ или почетного донора СССР)

Номер документа

Выдан: когда "__" _______ ____ г.

Кем

ЗАЯВЛЕНИЕ

	О назначении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком:
	- Почетный донор России
	- Почетный донор СССР

Прошу назначить ежегодную денежную выплату.

Для назначения ежегодной денежной выплаты представляю следующие документы:

паспорт или заменяющий его документ (копия)
удостоверение

Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки:
в
	(кредитная организация и номер счета)
на почтовое отделение
			(номер почтового отделения)
Я,				,
		(фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.

Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.; документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки.

С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления ознакомлен(а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по _______ району (городу), расположенному по адресу: ______________________________, согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)

"		"		года
					(подпись заявителя)

N _______________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял
	(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)

-------------------------------линия отрыва------------------------------

Я		,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.

Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.; документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки.

С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления ознакомлен(а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по _____ району (городу), расположенному по адресу: ______________________________, согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)

"		"		года
					(подпись заявителя)

N _______________ (регистрационный номер заявления)	Перечень и количество сданных документов	Дата	Подпись

Заявление и документы приняты на
		(наименование мер социальной поддержки)
Заявление и документы принял
	(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)