Приложение 6. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 17.04.2014 N 923

	Герб Волгоградской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ пр-кт им. В.И. Ленина, 56 а, Волгоград, 400005. Тел. (8442) 24-85-00. Факс (8442) 24-85-51. E-mail: oblzdrav@volganet.ru ОКПО 00088390, ОГРН 10234003443744, ИНН/КПП 3444050369/344401001

ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

в медицинское учреждение:

СНИЛС

Дата

1.

Код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Код территории:

9. Ф.И.О. сопровождающего

10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

11. Дата рождения

12. Документ, удостоверяющий личность

паспорт N (название, серия и номер):

13. Адрес регистрации по месту жительства:

14. Маршрут следования:

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

Печать