Приложение N 2. Заявление на оказание адресной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 2
к приказу министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 25.04.2014 г. N 680

	Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по
							"
	(наименование района, городского округа)
	от
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
	проживающего(ей) по адресу:
	(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
	Фактическое проживание по адресу:
	Документ, удостоверяющий личность
						(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)
	Номер документа _____ Выдан: когда "__" ____ ___ г. кем _______________________________________________ Дата рождения: "__" _______ ____ г.
	Телефон:		служебный
			домашний
			мобильный
			E-mail

Заявление
на оказание адресной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу рассмотреть заявление, заключить со мной социальный контракт и оказать адресную социальную помощь на основании социального контракта для ведения личного подсобного хозяйства или осуществления индивидуальной трудовой деятельности (нужное подчеркнуть). Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение со мною социального контракта:

1. _______________________________________________________ (подпись)

2. _______________________________________________________ (подпись)

3. _______________________________________________________ (подпись)

4. _______________________________________________________ (подпись)

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.

Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.; документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки.

С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления ознакомлен(а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по ______________ району (городу), расположенному по адресу: ___________________________________, согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки.

N ______________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял
	(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)

------------------------------линия отрыва-------------------------------

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.

Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.; документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки.

С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления ознакомлен(а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по ______________ району (городу), расположенному по адресу: ____________________________________, согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)

"		"		года
					(подпись заявителя)

N _____________ (регистрационный номер заявления)	Перечень и количество сданных документов	Дата	Подпись

Заявление и документы приняты на
		(наименование мер социальной поддержки)
Заявление и документы принял
	(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)