Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Волгоградской области
от 26 мая 2014 г. N 276-п

"Приложение 4

к Порядку организации и
осуществления регионального
государственного жилищного
надзора на территории
Волгоградской области

(орган местного самоуправления муниципального образования

Волгоградской области)

			"		"		20		г.
(место составления акта)						(дата составления акта)
				(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования

Волгоградской области, проводившего проверку)

гражданина N _________

По адресу/адресам
			(место проведения проверки)
На основании
	[вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)]
была проведена									проверка в отношении
		(внеплановая, документарная/выездная)
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Дата и время проведения проверки: "__" ____ 20__ г. с __ ч. __ мин. до __ ч. __ мин. Продолжительность _ "__" ____ 20__ г. с __ ч. __ мин. до __ ч. __ мин. Продолжительность _ (заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки
				(рабочих дней/часов)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы) (заполняется при проведении выездной проверки)
				(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку
				[фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку]
При проведении проверки присутствовали
						[фамилия, имя, отчество гражданина
или его уполномоченного представителя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке]
В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований [с указанием положений (нормативных) правовых актов]
				(с указанием характера нарушений,
лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органа местного самоуправления муниципального образования Волгоградской области (с указанием реквизитов выданных предписаний)
нарушений не выявлено
											.
Прилагаемые к акту документы
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а)
	(фамилия, имя, отчество гражданина
или уполномоченного представителя)
								"__" _________ 20__ г.
										(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки
								[подпись уполномоченного должностного
								лица (лиц), проводившего проверку]"

Вице-губернатор - руководитель аппарата Губернатора и Правительства Волгоградской области

А.А. Федюнин