Приложение 1. Заявление об установлении (прекращении) права ограниченного пользования чужим земельным участком (сервитута)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством по
управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги
"Установление и прекращение
права ограниченного пользования
чужими земельными участками
(сервитутами), государственная
собственность на которые не
разграничена, расположенными в
городе Волгограде - административном
центре Волгоградской области"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении (прекращении) права ограниченного пользования чужим земельным участком (сервитута)

От

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН

налогоплательщика)

(далее - заявитель(и))

Адрес заявителя(ей), почтовый индекс

,

(юридический и фактический адрес юридического лица)

в лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

.

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя(ей) (представителя заявителя):

Прошу установить (прекратить) право ограниченного пользования чужим земельным участком, государственная собственность на который не разграничена, расположенным по адресу: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград, _________________________________________________________

,

кадастровый номер ____________, площадь ______ кв. метров, на основании

,

(указать причину, реквизиты документа)

.

Приложение: опись документов

1)

на

л.

2)

на

л.

3)

на

л.

4)

на

л.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)

(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)

(подпись)

М.П. "__" ___________ 20__ г.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

- при личном обращении в отдел организационной работы

(подпись заявителя)

- при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления

(подпись заявителя)

- почтовым отправлением на адрес

(подпись заявителя)

- в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail

(подпись заявителя)

(8442) 35-26-67, 35-26-32, 35-28-54, 35-28-55, 35-28-56, 35-28-57, 35-28-58

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

Расписка получена "___" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)