Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Волгоградской области

от 23 июня 2014 г. N 306-п

"Приложение

к Порядку проведения конкурса

на соискание премий Волгоградской

области в сфере науки и техники

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на соискание премии
Волгоградской области в сфере науки и техники

1. Сведения о работе, выдвинутой на соискание премии
Волгоградской области в сфере науки и техники

1.1. Наименование работы, выдвинутой на соискание премий Волгоградской области в сфере науки и техники (далее именуется - работа).

1.2. Дата создания и (или) реализации работы.

1.3. Область исследования работы.

1.4. Полное наименование организации, выдвинувшей работу.

1.5. Основные результаты работы:

1.5.1. Новизна решения проблемы, поставленной в работе и (или) новизна результатов работы, сопоставление с отечественным и мировым уровнем исследований в соответствующей области.

1.5.2. Официально зарегистрированные объекты интеллектуальной собственности, использованные или полученные при подготовке и реализации работы (прилагаются копии подтверждающих документов).

1.5.3. Дипломы, грамоты, медали и другие награды, полученные соискателем премии Волгоградской области в сфере науки и техники по теме работы (при наличии указанных документов прилагаются их копии).

1.5.4. Область прикладного применения научных исследований и результаты практического внедрения работы, подтвержденные соответствующими официальными документами (при наличии актов внедрения прилагаются их копии).

1.5.5. Реализация научного исследования в конкретном товаре, технологии, услуге [указывается, что было разработано, получено в результате выполнения работы - новые виды материалов, продуктов, технологий, процессов, устройств, методик, новые лечебные, диагностические методики, лекарственные средства, учебники, учебные пособия, сорта сельскохозяйственных культур, породы животных, технологии переработки, хранения сельскохозяйственной продукции, рационального использования природных ресурсов и другое (прилагаются копии подтверждающих документов)].

1.5.6. Наличие отзывов и рекомендаций от предприятий и организаций Волгоградской области об актуальности результатов внедрения или возможности внедрения результатов работы на предприятиях и организациях Волгоградской области (прилагаются копии указанных документов).

1.6. Образовательные организации, применяющие учебник (учебное пособие) (прилагаются копии подтверждающих документов).

1.7. Имеющие государственную аккредитацию образовательные программы среднего профессионального и высшего образования, применяющие учебник (учебное пособие) в качестве основной литературы (прилагаются копии подтверждающих документов).

2. Сведения об авторе (авторах) работы

2.1. Фамилия, имя, отчество (полностью).

2.2. Дата рождения (цифрами - число, месяц, год).

2.3. Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан).

2.4. Почтовый адрес с указанием почтового индекса.

2.5. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (при наличии).

2.6. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии).

2.7. Место работы и занимаемая должность, место учебы.

2.8. Образование с указанием реквизитов документа об образовании.

2.9. Ученая степень и ученое звание с указанием реквизитов документа о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания (при наличии).

2.10. Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии).

Примечание.

Информация по пунктам 1.6, 1.7 заполняется в том случае, если работа выдвигается в сфере создания учебников и учебных пособий для образовательных организаций Волгоградской области.

Автор (авторы) работы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
Руководитель организации, выдвинувшей работу
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.
	"
(дата)

Вице-губернатор - руководитель аппарата Губернатора и Правительства Волгоградской области

А.А. Федюнин