Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством
по управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
расположенных в городе Волгограде -
административном центре Волгоградской
области, в аренду гражданам
и юридическим лицам для строительства"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка для строительства

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный

регистрационный номер, ИНН; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество;

ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН)

(далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс

(юридический и фактический адрес

юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания индивидуального

,

предпринимателя (физического лица))

в лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

.

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении земельного участка, ориентировочной площадью ___________________ кв. метров, для размещения объекта капитального строительства

,

(назначение объекта капитального строительства, заявленный состав функций объекта)

ориентировочные параметры объекта капитального строительства

(этажность, общая площадь, вместимость),

(расчетные нагрузки на водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение, газоснабжение и

,

электроснабжение, показатели для определения санитарно-защитной зоны)

местоположение: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград, район

,

(указать предполагаемое место размещения объекта)

согласно прилагаемой к настоящему заявлению примерной схеме, в аренду сроком на _______ лет, на основании копий следующих документов:

.

Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)

(подпись)

(имя, отчество, фамилия представителя юридического лица, физического лица)

М.П. "__" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)

(подпись)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:
________________ при личном обращении в отдел организационной работы Мингосимущества Волгоградской области
(подпись заявителя)
________________ при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления
(подпись заявителя)
	почтовым отправлением на адрес:
				(роспись заявителя)
_______ в электронном виде посредством направления скан-копии документа
_______ на электронный адрес: e-mail
							(подпись заявителя)