Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенный в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в безвозмездное срочное пользование

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления министерством по

управлению государственным

имуществом Волгоградской области

государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

государственная собственность

на которые не разграничена,

расположенных в городе Волгограде -

административном центре

Волгоградской области в постоянное

(бессрочное) пользование и

безвозмездное срочное пользование

юридическим и физическим лицам"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенный в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в безвозмездное срочное пользование

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН;

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество) (далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс

(юридический и фактический адрес юридического лица)

В лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

.

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

Прошу(сим) предоставить земельный участок, расположенный, по адресу: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград

,

площадью

кв. метров, кадастровый номер

,

для использования

,

(указать цель использования земельного участка)

в безвозмездное срочное пользование, сроком на _______ лет на основании копий следующих документов:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)

(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)

(подпись)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

- при личном обращении в отдел организационной работы

(подпись заявителя)

- при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления

(подпись заявителя)

- почтовым отправлением на адрес

(подпись заявителя)

- в электронном виде посредством направления скан-копии документа

на электронный адрес: e-mail

(подпись заявителя)

(8442) 35-26-67, 35-26-32, 35-28-54, 35-28-55, 35-28-56, 35-28-57, 35-28-58

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

Расписка получена

"__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)