Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в собственности Волгоградской области, в безвозмездное срочное пользование

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления министерством

по управлению государственным

имуществом Волгоградской области

государственной услуги

"Предоставление земельных

участков, находящихся в

собственности Волгоградской

области, в постоянное (бессрочное)

пользование и безвозмездное

срочное пользование юридическим

и физическим лицам"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка, находящегося в собственности Волгоградской области, в безвозмездное срочное пользование

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

(далее - заявитель) Адрес заявителя, почтовый индекс

(юридический и фактический адрес юридического лица)

В лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

.

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

,

прошу(сим) предоставить земельный участок, находящийся в собственности Волгоградской области, площадью _________ кв. метров, кадастровый номер ______, для использования

,

(указать цель использования земельного участка)

расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область,

,

в безвозмездное срочное пользование, сроком на _______ лет на основании копий следующих документов:

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

______ при личном обращении в отдел организационной работы Мингосимущества Волгоградской области

(роспись заявителя)

______ при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления

(роспись заявителя)

______ почтовым отправлением на адрес:

(роспись заявителя)

в электронном виде посредством направления скан-копии документа

на электронный адрес: e-mail

(роспись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области

Заявитель:

(должность представителя юридического лица; фамилия, имя, отчество физического лица)

(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)

(подпись)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

Расписка получена "__" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)