Приложение

Приложение

к распоряжению министерства

по управлению государственным

имуществом Волгоградской области

от 14.07.2014 N 1262-р

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

От
		(фамилия, имя, отчество)
					(далее - заявитель)
Адрес места жительства (в том числе почтовый индекс):
Адрес места пребывания (в том числе почтовый индекс) для направления корреспонденции:
В лице								,
	(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
				(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия
								.
представителя заявителя)
Контактные телефоны заявителя (представителя заявителя):
								.
E-mail								.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет гражданина, имеющего трех и более детей, в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

В соответствии с Законом Волгоградской области от 04.04.2003 N 809-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно" прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок для
(индивидуального жилищного строительства,
	.
ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, огородничества, дачного строительства)
Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области 04.04.2003 N 809-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно" в собственность членов многодетной семьи не предоставлялся.

Состав многодетной семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) члена многодетной семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем, когда выдан)	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5	6

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Я согласен(на) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Заявитель:
(подпись)		(имя, отчество, фамилия заявителя или его уполномоченного представителя)
"__" ____________ 20__ г.

Способ получения результата предоставления государственной услуги: ___________________ при личном обращении в отдел организационной работы Мингосимущества Волгоградской области
(подпись заявителя)
_____________ при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления
(подпись заявителя)
_____________ почтовым отправлением на адрес: _________________________
						(подпись заявителя)
_______ в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail
			.
(подпись заявителя)
Заявление принято "__" __________ 20__ г. в "____" часов "____" минут и зарегистрировано в книге учета заявлений за N ________.
(подпись)		(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)
Расписка получена "__" _________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)