Приложение 3. Заявка на предоставление гранта на поддержку местных инициатив граждан, проживающих в сельской местности, в соответствии с государственной программой Волгоградской области "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014-2017 годы и на период до 2020 г."

Приложение 3
к приказу министерства сельского
хозяйства Волгоградской области
от 24 июня 2014 г. N 164

Министерство сельского хозяйства Волгоградской области

ЗАЯВКА
на предоставление гранта на поддержку местных инициатив граждан, проживающих в сельской местности в соответствии с государственной программой Волгоградской области "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014-2017 годы и на период до 2020 г."

(полное наименование заявителя)
ОГРН
Место нахождения
		(индекс, населенный пункт, улица, дом, офис)
Почтовый адрес
(индекс, населенный пункт, улица, дом,)
Руководитель
(фамилия, имя, отчество, должность)
Главный бухгалтер
(фамилия, имя, отчество)
Контактное лицо
(фамилия, имя, отчество, должность)
Телефон, факс, электронная почта
Подтверждаю подлинность, достоверность указанной информации и прилагаемых документов, а также что
(полное наименование заявителя)
ознакомлен с требованиями к заявителю, согласен с условиями участия в конкурсе по отбору общественно значимых проектов местных инициатив граждан (далее именуется - грант); обязуюсь использовать грант в течение 12 месяцев со дня поступления средств на счет и использовать грант, исключительно по целевому назначению; не нахожусь на стадии ликвидации или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации; согласен на обработку и передачу персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласен на осуществление министерством сельского хозяйства Волгоградской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления гранта.

Руководитель
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.
(дата)

(Заявка предоставляется на фирменном бланке заявителя)