Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11

к постановлению Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 19 июня 2014 г. N 169/1013-5

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию Волгоградской области
	от
		(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие осуществлять деятельность уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата на должность Губернатора Волгоградской области
									.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения		"		"				года, адрес места
			(число)		(месяц)		(год)
жительства									,
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
вид документа									,
		(паспорт гражданина РФ или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)
									,
(серия и номер документа)
выдан									,
	(дата выдачи документа, наименование или код органа, выдавшего документ)
основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий
									,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
									.
(номера контактных телефонов)
								(дата)
								(подпись)
								(фамилия, инициалы)