Приложение N 7. Заявление

Приложение N 7

к постановлению Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 19 июня 2014 г. N 169/1013-5

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию Волгоградской области
	от
		(фамилия, имя отчество)

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного объединения

(полное наименование избирательного объединения)

при проведении выборов Губернатора Волгоградской области. О себе сообщаю следующие сведения:

, дата рождения

года,

(фамилия, имя, отчество)

(число)

(месяц)

(год)

,

(паспорт гражданина РФ или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

(серия и номер документа)

выдан

,

(дата выдачи документа, наименование или код органа, выдавшего документ)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

,

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

гражданство

основное место работы

,

,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)

,

.

(номер телефона с телефонным кодом города)

(подпись)

(дата)

Примечание.

1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указывается наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.