Приложение N 18. Заявление

Приложение N 18

к постановлению Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 19 июня 2014 г. N 169/1013-5

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию Волгоградской области от кандидата на должность Губернатора Волгоградской области
	(фамилия, имя, отчество кандидата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

,

выдвинутый

(фамилия, имя, отчество кандидата)

кандидатом на должность Губернатора Волгоградской области назначаю доверенными лицами следующих лиц:

1.

, дата рождения

года,

(фамилия, имя, отчество)

(число)

(месяц)

(год)

,

(паспорт гражданина РФ или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

(серия и номер документа)

выдан

,

(дата выдачи документа, наименование или код органа, выдавшего документ)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иной населенный

,

пункт, улицы, номер дома, корпус, квартира)

основное место работы

,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

.

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

2. ... 3. ... Прошу зарегистрировать назначенных мною доверенных лиц. Приложения: 1. Заявления каждого доверенного лица о согласии осуществлять указанную деятельность, _______ экземпляров на _______ листах.

Кандидат на должность Губернатора Волгоградской области
		(подпись, дата)		(фамилия, имя, отчество)

Примечания.

1. В строке "вид документа" указывается паспорт гражданина Российской Федерации или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

3. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания занимаемой должности, рода занятий указывается соответственно "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".