Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8

к постановлению Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 19 июня 2014 г. N 169/1013-5

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию Волгоградской области от кандидата на должность Губернатора Волгоградской области
	(фамилия, имя отчество кандидата)

Заявление

Даю согласие избирательному объединению

(полное наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Волгоградской области. Подтверждаю, что я не давал согласия какому-либо иному избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Губернатора Волгоградской области. В случае избирания Губернатором Волгоградской области обязуюсь прекратить деятельность, не совместимую со статусом Губернатора Волгоградской области, и в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании Губернатором Волгоградской области представить в Избирательную комиссию Волгоградской области копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, не совместимых со статусом Губернатора Волгоградской области, либо копию документа, подтверждающего, что мною в течение трех дней с момента извещения об избрании было подано заявление об освобождении от таких обязанностей. О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

(число)

(месяц)

(год)

место рождения

,

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

вид документа

,

(паспорт гражданина РФ, иной заменяющий его документ, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, наименование или код органа, выдавшего данный документ)

профессиональное образование

(при наличии)

,

(сведения о профессиональном образовании с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы

,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)

,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование представительного органа)

гражданство

,

идентификационный номер налогоплательщика

(при наличии)

,

сведения о судимости

,

(сведения о всех судимостях, которые имелись либо имеются, если судимость снята

или погашена - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

сведения о принадлежности к политической партии, иной общественной организации

(сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к

одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке,

и статус в данной политической партии либо ином общественном объединении)

(подпись)

(дата)

Примечания.

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность Губернатора Волгоградской области, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт гражданина Российской Федерации или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения об образовании указываются в соответствии с постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11 июня 2014 г. N 235/1488-6 "О Разъяснениях по некоторым вопросам указания и проверки сведений об образовании кандидата".

6. Сведения об имевшейся или имеющейся судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.

Дополнительно к сведениям об имевшейся судимости указывается дата и основания снятия судимости, наименование органа, принявшего решение о снятии судимости (дата и основания погашения судимости).