Приложение N 19. Представление

Приложение N 19

к постановлению Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 19 июня 2014 г. N 169/1013-5

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию Волгоградской области от избирательного объединения
	(полное наименование избирательного объединения)

Представление

В соответствии с пунктом 1 статьи 28 Закона Волгоградской области "О выборах Губернатора Волгоградской области"

(полное наименование избирательного объединения)

представляет список доверенных лиц для регистрации Избирательной комиссией Волгоградской области:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина РФ или заменяющего его документа
1	2	3	4	5	6

Основание: решение уполномоченного органа избирательного объединения от "__" _________ 20__ года.

Приложения:

Заявления каждого доверенного лица о согласии осуществлять указанную деятельность, ________ экземпляров на _______ листах.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"__" _________ 20__ года
МП избирательного объединения

Примечания:

1. В гpaфe 6 указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".