Приложение N 16. Заявление

Приложение N 16

к постановлению Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 19 июня 2014 г. N 169/1013-5

(рекомендуемая форма)

	Кандидату на должность Губернатора Волгоградской области
	(фамилия, имя, отчество)
	от
		(фамилия, имя, отчество)

Заявление

В соответствии с пунктом 1 статьи 22 Закона Волгоградской области "О выборах Губернатора Волгоградской области" даю согласие на представление меня в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации - представителя от Правительства Волгоградской области. В случае наделения меня полномочиями члена Советом Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации - представителя от Правительства Волгоградской области обязуюсь прекратить деятельность, не совместимую со статусом члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации. ГАРАНТ: Текст приводится в соответствии с источником О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года, гражданство

,

(число)

(месяц)

(год)

место рождения

вид документа

,

,

(паспорт гражданина РФ или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

(серия)

(номер)

выдан

,

(дата выдачи документа, наименование или код органа, выдавшего документ)

основное место работы

,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

(сведения о государственных должностях или должностях государственной гражданской службы Волгоградской области, замещаемых в совокупности в течение

пяти лет, предшествующих выдвижению кандидатом для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации)

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес (адреса) места жительства в течение пяти лет, предшествующих дате составления заявления

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры

Ограничений, препятствующих в соответствии с Федеральным законом "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", Федеральным законом "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" наделению меня полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, не имею.

(подпись)

(дата)

Примечание.

Заявление оформляется рукописным способом либо в машиночитаемом виде. При этом подпись и дата проставляются собственноручно.