Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10

к постановлению Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 19 июня 2014 г. N 169/1013-5

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию Волгоградской области от кандидата на должность Губернатора Волгоградской области
	(фамилия, имя отчество кандидата)

Заявление

В соответствии с пунктом 12 статьи 28 Закона Волгоградской области "О выборах Губернатора Волгоградской области"

я,

,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутый кандидатом на должность Губернатора Волгоградской области, назначаю моим уполномоченным представителем (моими уполномоченными представителями) по финансовым вопросам:

1.

,

(фамилия, имя и отчество)

,

вид документа

,

,

(дата рождения)

(паспорт гражданина РФ или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

серия и номер документа

выдан

,

(дата выдачи документа, наименование или код органа, выдавшего документ)

гражданство

,

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

,

основное место работы или службы

(наименование основного места работы или службы,

,

занимаемая должность (при их отсутствии - род занятий))

объем полномочий:

,

(указывается объем полномочий согласно доверенности)

.

2. ... 3. ... В соответствии с пунктом 14 статьи 28 Закона Волгоградской области "О выборах Губернатора Волгоградской области" прошу зарегистрировать назначенного (назначенных) мною уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам. Приложение: 1. Нотариально удостоверенная доверенность (нотариально удостоверенные доверенности) на имя уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) кандидата по финансовым вопросам для предъявления и изготовления копии (копий), _____ экземпляров на ______ листах. 2. Письменное согласие (согласия) уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) кандидата по финансовым вопросам осуществлять указанную деятельность, ______ экземпляров на _____ листах.

Кандидат на должность Губернатора Волгоградской области
		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)

Примечание.

Регистрация уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата производится при предъявлении уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата паспорта гражданина РФ или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ.