Приложение N 18. Заявление

Приложение N 18

Одобрено
постановлением Избирательной
комиссии Волгоградской области
от 10 июня 2014 г. N 168/999-5

(рекомендуемая форма)

	В окружную избирательную комиссию
	(наименование округа)
	одномандатного избирательного округа N ___
	от кандидата в депутаты Волгоградской областной Думы
	(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)
	выдвинутого по
	(наименование округа)
	одномандатному избирательному округу N ____
	в порядке самовыдвижения (избирательным объединением
		)
	(полное наименование)

Заявление

В соответствии с пунктом 12 статьи 34 Закона Волгоградской области "О выборах депутатов Волгоградской областной Думы"

я,						,
	(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутый кандидатом в депутаты Волгоградской областной Думы, назначаю уполномоченным представителем по финансовым вопросам
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения
гражданство
вид документа
			(паспорт или заменяющий его документ)
серия и номер документа						,
дата выдачи
		(дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)
адрес места жительства						,
				(наименование субъекта РФ, район, город, (иной населенный пункт), улица, номер дома и квартиры)
основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий
						.
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)
						.
(номер телефона с указанием телефонного кода)

(подпись)		(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ года