Приложение N 13. Заявление

Приложение N 13

Одобрено
постановлением Избирательной
комиссии Волгоградской области
от 10 июня 2014 г. N 168/999-5

(рекомендуемая форма)

	В Избирательную комиссию Волгоградской области
	от
		(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть

(указать вид полномочий упомянутого представителя)

избирательного объединения

(указывается полное наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Волгоградской областной Думы.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа

(паспорт или заменяющий его документ)

серия и номер документа

,

дата выдачи

(дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

место работы

,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города (иного населенного пункта), улица, номер дома и квартиры)

номер телефона

(указывается с телефонным кодом города)

(подпись)

"__" __________ 20__ года

Примечания:

1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель", "уполномоченный представитель по финансовым вопросам".

2. В случае назначения уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу, абзац первый данной формы излагается в следующей редакции:

"Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата
	,
(указывается фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутого по _____________________ одномандатному избирательному округу N ____ при проведении выборов депутатов Волгоградской областной Думы."