Приложение N 20. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Избирательной комиссии Волгоградской области от 4 июля 2016 г. N 266/1941-5 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 20

Одобрено
постановлением Избирательной
комиссии Волгоградской области
от 10 июня 2014 г. N 168/999-5
(с изменениями от 4 июля 2016 г.)

(рекомендуемая форма)

	В окружную избирательную комиссию
	(наименование округа)
	одномандатного избирательного округа N ___
	по выборам депутатов Волгоградской областной Думы
	от кандидата в депутаты Волгоградской областной Думы
	(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

Заявление

Я,			,
	(фамилия, имя, отчество в именительном падеже)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Волгоградской областной Думы по
		(наименование округа)
одномандатному избирательному округу N __, в порядке самовыдвижения.

В случае избрания депутатом Волгоградской областной Думы обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом Волгоградской областной Думы прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Волгоградской областной Думы, и представить в Избирательную комиссию Волгоградской области копию приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Волгоградской областной Думы, либо копию документа удостоверяющего, что мною в 3-х дневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от указанных обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия какому-либо избирательному объединению баллотироваться кандидатом в депутаты Волгоградской областной Думы.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

,

(день)

(месяц)

(год)

гражданство

,

место рождения

,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

,

(с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания)

реквизиты документа об образовании и о квалификации

,

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, (иного населенного пункта), улица, номер дома и квартиры)

,

вид документа

(паспорт или заменяющий его документ)

серия и номер документа

,

выдан

(наименование или код органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

дата выдачи

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

,

,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)

,

(сведения о судимости кандидата, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ года

Примечания:

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или заменяющим его документом.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Указываются сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.