Приложение N 32. Заявление

Приложение N 32

Одобрено
постановлением Избирательной
комиссии Волгоградской области
от 10 июня 2014 г. N 168/999-5

(рекомендуемая форма)

	В окружную избирательную комиссию
	(наименование округа)
	одномандатного избирательного округа N __
	или
	В территориальную избирательную комиссию __________________
	или
	В участковую избирательную комиссию избирательного участка N __
	от кандидата в депутаты Волгоградской областной Думы
	(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)
	выдвинутого по
		(наименование округа)
	одномандатному избирательному округу N __

Заявление

В соответствии со статьей 8 Закона Волгоградской области "Об избирательных комиссиях в Волгоградской области" я,
							,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутый кандидатом в депутаты Волгоградской областной Думы, назначаю членом
		(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса
фамилия, имя, отчество
дата рождения
гражданство
вид документа
				(паспорт или заменяющий его документ)
серия и номер документа							,
выдан
	(наименование или код органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)
дата выдачи
			(дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)
адрес места жительства
					(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, (иной населенный пункт), улица, номер дома и квартиры)
							,
основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)
(номер телефона с указанием телефонного кода)

(подпись)		(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ года