Приложение N 24. Заявление

Приложение N 24

Одобрено
постановлением Избирательной
комиссии Волгоградской области
от 10 июня 2014 г. N 168/999-5

(рекомендуемая форма)

	В окружную избирательную комиссию
	(наименование округа)
	одномандатного избирательного округа N __
	по выборам депутатов Волгоградской областной Думы от кандидата в депутаты Волгоградской областной Думы
	(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Закона Волгоградской области "О выборах депутатов Волгоградской областной Думы" я,
	,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутый кандидатом в депутаты Волгоградской областной Думы по
(наименование округа)
одномандатному избирательному округу N _____,
представляю список назначенных мною доверенных лиц для их регистрации.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
1	2	3	4	5	6

Приложения:

Заявления каждого доверенного лица о согласии осуществлять указанную деятельность на __ листах.

Кандидат
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ года

Примечания:

1. В графе 6 указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".