Приложение N 16. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Волгоградской областной Думы

Информация об изменениях:

Постановлением Избирательной комиссии Волгоградской области от 4 июля 2016 г. N 266/1941-5 настоящее постановление дополнено приложением N 16

Приложение N 16

ОДОБРЕНО

постановлением Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 04 июля 2016 г. N 266/1941/-5

(рекомендуемая форма)

В окружную избирательную комиссию

_________________________________________________________________________

                             (наименование округа)

одномандатного избирательного округа N __________________________________

по выборам депутатов Волгоградской областной Думы

от кандидата в депутаты Волгоградской областной Думы

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению

_________________________________________________________________________

           (полное наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты Волгоградской областной Думы по

_________________________________________________________________________

                         (наименование округа)

одномандатному избирательному округу N _______________.

     В  случае избрания депутатом Волгоградской областной Думы обязуюсь в

пятидневный    срок  с  момента  извещения  меня  об  избрании  депутатом

Волгоградской  областной  Думы  прекратить деятельность, несовместимую со

статусом    депутата   Волгоградской  областной  Думы,  и  представить  в

Избирательную    комиссию  Волгоградской  области  копию  приказа  (иного

документа)   об  освобождении  меня  от  обязанностей,  несовместимых  со

статусом  депутата  Волгоградской  областной  Думы,  либо копию документа

удостоверяющего, что  мною  в 3-х дневный срок со дня получения извещения

было подано заявление об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю,    что  я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению    баллотироваться    кандидатом   в  депутаты  Волгоградской

областной Думы.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ____________ _________,

              (день)    (месяц)     (год)

гражданство ____________________________________________________________,

место рождения _________________________________________________________,

                 сведения о профессиональном образовании (при наличии)

________________________________________________________________________,

 (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

                           года ее окончания)

реквизиты документа об образовании и о квалификации

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                       района, города, (иного населенного пункта), улица,

                                     номер дома и квартиры)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа ___________________________________________________________

                         (паспорт или заменяющий его документ)

серия и номер документа ________________________________________________,

выдан ___________________________________________________________________

        (наименование или код органа, выдавшего паспорт или заменяющий

                                  его документ)

дата выдачи _____________________________________________________________

                  (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                                  паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

_________________________________________________________________________

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

 (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

   наименование представительного органа, депутатом которого является

                                кандидат)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата, а если судимость снята или погашена, -

        также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному

          объединению и статус в данной политической партии,

                        общественном объединении)

__________________   ______________________________

     (подпись)            (инициалы, фамилия)

"__" ________ 20__ года

     Примечания:

     1.  Заявление  оформляется  рукописным  способом либо в машинописном

виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

     2.  Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем

к  одному  иному  общественному  объединению  и  его статус в ней (в нем)

указываются по желанию кандидата.

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в соответствии с паспортом или заменяющим его документом.

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5.    Указываются  сведения  о  когда-либо  имевшихся  судимостях  с

указанием  номера  (номеров)  и части (частей), пункта (пунктов), а также

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с

Основами  уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден  в  соответствии  с указанными законодательными актами за деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации.