Приложение N 11. Список уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение N 11

Одобрен

постановлением Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 10 июня 2014 г. N 168/999-5

(рекомендуемая форма)

СПИСОК
уполномоченных представителей избирательного объединения
________________________________________________________________________
(полное наименование избирательного объединения)

1.

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

объем полномочий:

,

(для уполномоченных представителей по финансовым вопросам указываются сведения о том, что он является уполномоченным представителем по финансовым вопросам, а также объем полномочий согласно доверенности, удостоверенной нотариально)

вид документа

(паспорт или заменяющий его документ)

серия и номер документа

,

дата выдачи

(дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

,

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города (иного населенного пункта), улица, номер дома и квартиры)

номер телефона

(указывается с телефонным кодом города)

2.

...

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ года

МП избирательного объединения