Приложение N 22. Представление

Приложение N 22

Одобрено

постановлением Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 10 июня 2014 г. N 168/999-5

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию Волгоградской области

Представление

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Закона Волгоградской области "О выборах депутатов Волгоградской областной Думы"

(полное наименование избирательного объединения)

представляет список доверенных лиц для регистрации Избирательной комиссией Волгоградской области:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
1	2	3	4	5	6

Основание: решение уполномоченного органа избирательного объединения от "__" ______ 20_ года.

Приложения: Заявления каждого доверенного лица о согласии осуществлять указанную деятельность на __ листах.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ года

МП избирательного объединения

Примечания:

1. В графе 6 указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".