Приложение N 25. Заявление о согласии на назначение доверенным лицом

Приложение N 25

Одобрено

постановлением Избирательной

комиссии Волгоградской области

от 10 июня 2014 г. N 168/999-5

(рекомендуемая форма)

	Кандидату в депутаты Волгоградской областной Думы по
	(наименование округа)
	одномандатному избирательному округу N __
	(фамилия, имя, отчество кандидата)
	от
		(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

Заявление
о согласии на назначение доверенным лицом

В соответствии со статьей 34 Закона Волгоградской области "О выборах депутатов Волгоградской областной Думы" я,

(фамилия, имя, отчество доверенного лица)

даю согласие на назначение меня доверенным лицом кандидата в депутаты Волгоградской областной Думы

(фамилия, имя, отчество кандидата)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа

(паспорт или заменяющий его документ)

серия и номер документа

,

выдан

(наименование или код органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

дата выдачи

(дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

,

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, (иной населенный пункт), улица, номер дома и квартиры)

,

(номер телефона с указанием телефонного кода)

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

Подтверждаю соблюдение мною ограничений, предусмотренных пунктом 2 статьи 34 Закона Волгоградской области "О выборах депутатов Волгоградской областной Думы".

"__" __________ 20__ года

(подпись)

(инициалы, фамилия)