Приложение 4. Порядок формирования счетов и реестров счетов для оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области

Информация об изменениях:

Соглашением министерства здравоохранения Волгоградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Волгоградского регионального отделения общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация", Волгоградской областной организации профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации и страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 21 января 2014 г. N 1 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного Соглашения и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Генеральному тарифному соглашению

в сфере обязательного медицинского

страхования Волгоградской области

от 29 марта 2013 г.

Порядок
формирования счетов и реестров счетов для оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области

С изменениями и дополнениями от:

16 июля, 19 сентября, 20 декабря 2013 г., 21 января 2014 г.

Настоящий порядок формирования счетов и реестров счетов применяется всеми участниками и субъектами ОМС осуществляющими деятельность в сфере ОМС Волгоградской области.

В соответствии с "Классификатором способов оплаты медицинской помощи", разработанным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, применяются следующие способы оплаты медицинской помощи в сфере ОМС Волгоградской области:

"1" - Посещение в поликлинике;

"4" - Лечебно-диагностическая процедура;

"6" - Койко-день в дневном стационаре больничного учреждения

"7" - День лечения в дневном стационаре АПУ

"8" - День лечения в стационаре на дому

"11" - Дополнительная диспансеризация;

"12" - Комплексная услуга центра здоровья;

"16" - Клинико-статистические группы;

"17" - Законченный случай в поликлинике;

"19" - Законченный случай в дневном стационаре больничного учреждения;

"20" - Законченный случай в дневном стационаре АПУ;

"21" - Законченный случай в стационаре на дому;

"22" - Посещение;

"24" - Вызов скорой медицинской помощи.

Медицинская помощь, в том числе неотложная, предоставляемая в амбулаторных условиях стоматологическими отделениями и кабинетами медицинских организаций

За единицу оплаты стоматологической помощи приняты отдельные услуги (лечебно-диагностические процедуры), рассчитанные на основе условных единиц трудоемкости (УЕТ), отдельно для взрослых и детей, при этом используется следующий способ оплаты:

"4" - Лечебно-диагностическая процедура.

Скорая медицинская помощь

За единицу объема скорой медицинской помощи принят вызов скорой медицинской помощи, выполненный врачебной или фельдшерской бригадой.

Оплата скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной помощи, специализированной наркологической, психиатрической помощи), оказанной лицам, застрахованным на территории Волгоградской области, производится по подушевому нормативу финансирования.

Оплата скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной помощи, специализированной наркологической, психиатрической помощи), оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования производится по стоимости вызова, выполненного врачебной или фельдшерской бригадой.

Оплата скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной помощи, специализированной наркологической, психиатрической помощи), оказанной медицинскими организациями, не имеющими обслуживаемого населения, производится по стоимости вызова, выполненного врачебной или фельдшерской бригадой.

Способ оплаты из Классификатора способов оплаты:

"24" - Вызов скорой медицинской помощи.

Порядок формирования счетов и реестров счетов

Отчетным периодом выставления счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, является календарный месяц года. В счет за отчетный период включаются все случаи, завершенные в отчетном периоде.

Для учета случаев лечения в условиях стационара (круглосуточного или дневного стационара любого типа) и формирования счетов и реестров счетов в адрес страховой медицинской организации или "ТФОМС Волгоградской области" используются сведения из "Статистической карты выбывшего из стационара" (форма N 066/у-02)*.

Для учета случаев лечения в амбулаторно-поликлинических условиях и формирования счетов и реестров счетов в адрес страховой медицинской организации или "ТФОМС Волгоградской области" используются сведения из "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у)**.

Для учета случаев оказания скорой медицинской помощи и формирования счетов и реестров счетов в адрес страховой медицинской организации или "ТФОМС Волгоградской области" используются сведения из "Карты вызова скорой медицинской помощи" (форма N 110/у)*** и Приложения к Карте вызова скорой медицинской помощи.

Медицинские организации в течение отчетного периода и первых двух (2) рабочих дней после окончания отчетного периода формируют и представляют в ТФОМС (его филиалы) Реестры сведений об оказанной медицинской помощи (далее - Реестр сведений). В Реестр сведений за отчетный период включаются случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетном периоде (дата окончания лечения относится к отчетному периоду).

Реестры сведений, содержащие случаи оказания медицинской помощи отчетного месяца, представляются на регистрацию в ТФОМС (его филиалы) не ранее 11 числа отчетного месяца, то есть после окончания представления счетов за прошедший отчетный месяц.

Реестры сведений, содержащие случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетном месяце, должны быть представлены в ТФОМС (его филиалы) не позднее первых 2 рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

ТФОМС в течение 2 рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц определяет страховую принадлежность застрахованного лица, проводит технологический контроль и направляет результаты в виде Реестров страховой принадлежности и технологического контроля в медицинскую организацию. В случае затруднения в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, ТФОМС формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица. ТФОМС направляет полученную из ФФОМС информацию в медицинскую организацию. На основании полученной от ТФОМС информации медицинская организация в течение 2 рабочих дней формирует счета и реестры счетов в адрес конкретных страховых медицинских организаций или ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования и представляет их на регистрацию в ТФОМС (его филиалы). В счета и реестры счетов включаются случаи, по которым не установлено ошибок в результате проведенного технологического контроля. При наличии ошибок технологического контроля по случаям Реестра сведений, представленного в течение отчетного месяца медицинская организация вправе внести необходимые изменения и представить исправленные случаи в последующих Реестрах сведений отчетного месяца в течение пяти календарных дней, но не позднее 2-х рабочих дней после окончания отчетного месяца.

Исправление ошибок в реестрах сведений, представленных на регистрацию в течение 2 рабочих дней после окончания отчетного месяца, должно осуществляться в течение 2-х рабочих дней.

Медицинские организации формируют реестры счетов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным лицам, только по утвержденной форме в электронном формате и на бумажных носителях.

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинские организации представляют в отдел межтерриториальных расчетов ТФОМС не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Случаи оказания медицинской помощи, включенные в счета и отклоненные впоследствии от оплаты по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, с представлением соответствующих актов, могут быть доработаны (исправлены) медицинской организацией и представлены в новом Реестре сведений в ТФОМС не позднее двадцати пяти рабочих дней от даты получения акта от страховой медицинской организации.

Структурные подразделения медицинских организаций, имеющие адрес места нахождения, отличный от головной медицинской организации и право самостоятельно формировать счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь, представляют их на регистрацию в соответствующий филиал ТФОМС по месту своего прикрепления.

Медицинские организации формируют в адрес каждой (одной) страховой медицинской организации счета и реестры счетов, в которые включаются случаи оказания медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи (стационар, дневной стационар, поликлиника, в том числе стоматология, скорая помощь).

За отчетный период в адрес одной страховой медицинской организации может быть сформировано несколько счетов и реестров счетов.

Медицинские организации предоставляют на регистрацию в Территориальный фонд счета и реестры счетов (для последующей передачи в страховые медицинские организации) по случаям, завершенным в отчетном периоде, с учетом срока, предусмотренного договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между МО и СМО для предоставления счетов и реестров в СМО.

Принадлежность застрахованного лица к конкретной страховой медицинской организации определяется на дату окончания страхового случая (лечения).

При формировании счетов и реестров используются тарифы и способы оплаты, действующие на дату завершения случая оказания медицинской помощи (дату окончания лечения).

Возраст застрахованного лица для применения детского или взрослого тарифа определяется на дату начала лечения.

Случай оказания медицинской помощи новорожденному ребенку до момента государственной регистрации рождения, выставляется по полису матери (законного представителя), так как обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахована мать ребенка или его другой законный представитель.

Порядок формирования номеров счетов для всех условий оказания медицинской помощи определяется "Соглашением об информационном взаимодействии в системе ОМС Волгоградской области при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной медицинской помощи" от 09.11.2012 года.

При формировании счетов и реестров счетов медицинскими организациями применяются коды тарифов в соответствии с профилями медицинской помощи, разрешенными лицензиями на осуществление медицинской деятельности.

При формировании реестра сведений за оказанную медицинскую помощь по гемодиализу в реестр сведений подлежат выставлению все случаи выполнения гемодиализа в условиях стационара и дневного стационара (в том числе застрахованным за пределами Волгоградской области).

Случаи выполнения гемодиализа выставляются в реестре отдельными случаями.

Правила заполнения полей в разделе "Сведения о случае"

"Условия оказания медицинской помощи" - дневной стационар;

"Вид помощи" - специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь;

"Профиль" - нефрология (гемодиализ);

"Номер истории болезни" - номер истории болезни пациента;

"Результат обращения" - "Лечение продолжено";

"Исход" - без перемен;

"Специальность" - нефрология (гемодиализ);

"Диагноз основной" - указывается основной диагноз пациента;

"Код способа оплаты" - лечебно-диагностическая процедура.

Все остальные поля реестра сведений заполняются в соответствии с утвержденным порядком.

Амбулаторная медицинская помощь

При формировании счетов медицинскими организациями используются коды врачебных приемов и обращений по тем специальностям, по которым организован прием в медицинской организации в соответствии с лицензией.

Запись в первичной медицинской документации подтверждается подписью врача и является основанием для выставления счета за врачебное посещение и обращение. Запись в первичной медицинской документации, сделанная средним медицинским работником, не может служить основанием для выставления в счет врачебного посещения.

Коды консультаций врача применяются только медицинскими организациями, имеющими в своем составе консультативные поликлиники.

Счета за работу клинико-экспертных комиссий не формируются, так как расходы на нее уже учтены в тарифах профильных посещений.

При оказании стоматологической помощи коды услуг применяются медицинскими организациями в соответствии с разрешенными лицензией профилями стоматологической помощи.

Счета формируются за медицинскую помощь, оказанную врачами-стоматологами и зубными врачами.

Счета формируются по кодам услуг, фактически оказанных пациентам.

В рамках каждого обращения по поводу заболевания (травмы, иного состояния) медицинские организации в обязательном порядке ведут учет непосредственно выполненных посещений (коды услуг - 2.3*., указываются в счете дополнительно к коду услуги обращения с указанием конкретных дат врачебных приемов).

К амбулаторным условиям оказания медицинской помощи относятся также случаи оказания медицинской помощи в приемном отделении стационаров пациентам, не нуждающимся в госпитализации.

В случаях оказания неотложной медицинской помощи в приемном отделении пациентам, не нуждающимся в госпитализации, единицей объема медицинской помощи является - посещение неотложное (врачебный прием). Выполненный каждым специалистом врачебный прием в приемном отделении оформляется в реестрах сведений и в реестре счетов отдельным случаем.

В Реестр сведений, а в дальнейшем в Реестр счетов выставляется профильный врачебный прием (приемы). В таких ситуациях в Реестре сведений на уровне случая указывается профиль медицинской помощи из Классификатора профилей медицинской помощи (V002), а в качестве специальности врача, указывается специальность врача, осмотревшего пациента. В сведениях об основном диагнозе указывается диагноз, установленный врачом, осмотревшим пациента. В сведениях об услугах указывается код выполненного врачебного приема (посещения неотложного) с указанием профиля медицинской помощи, соответствующего профилю на уровне случая и специальности врача, выполнившего врачебный прием (посещение неотложное), из Классификатора медицинских специальностей (V004). При этом используется код способа оплаты: "22" - Посещение.

Абзац десятый утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца десятого раздела "Амбулаторная помощь"

Счета за оказание компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии, коронарографии формируются медицинскими организациями за пациентов, находящихся на амбулаторном лечении.

В реестр сведений, а в последующем в реестры счетов подлежат выставлению все случаи выполнения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии, коронарографии, проведенные только амбулаторным больным (в том числе застрахованным за пределами Волгоградской области).

Для пациентов, направленных из других медицинских организаций для проведения диагностических исследований, в обязательном порядке оформляется амбулаторная карта.

Случаи выполнения вышеперечисленных медицинских услуг выставляются в реестре отдельными случаями.

В один случай могут быть объединены несколько диагностических услуг, сделанные пациенту в один день:

- компьютерная томография без контраста и компьютерная томография с контрастным усилением,

- магнитно-резонансная томография без контраста и магнитно-резонансная томография с контрастным усилением;

Правила заполнения полей в разделе "Сведения о случае"

"Условия оказания медицинской помощи" - амбулаторные;

"Вид помощи" - первичная медико-санитарная помощь;

"Код МО, направившей на лечение (диагностику)" - заполняется реестровым кодом МО (Справочник F003). Для пациентов направленных из других МО реестровым кодом МО, направившей пациента на диагностику;

"Профиль"

- рентгенология;

"Номер истории болезни/амбулаторной карты"

- для амбулаторных пациентов из другой МО - номер амбулаторной карты пациента, оформленной в МО, проводящей вышеперечисленные медицинские услуги;

- для амбулаторных пациентов своей МО - номер его амбулаторной карты;

"Результат обращения" - "Лечение продолжено";

"Исход" - без перемен;

"Специальность"

- рентгенология (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, коронарография);

"Диагноз основной" - указывается диагноз из направления на проведение указанной услуги;

"Код способа оплаты" - лечебно-диагностическая процедура.

Абзацы тридцать третий-сорок девятый утратили силу с 1 января 2014 г.

Информация об изменениях:

См. текст абзацев тридцать третьего-сорок девятого раздела "Амбулаторная медицинская помощь"

Все остальные поля реестра сведений заполняются в соответствии с утвержденным порядком.

Стационарная медицинская помощь

При формировании счетов коды законченных случаев госпитализации по КСГ применяются медицинскими организациями в соответствии с основным диагнозом (заболеванием), видами работ (услуг), выполняемых в стационаре, согласно действующей лицензии.

Госпитализация больных должна проводиться в соответствии с профилем коек и "Схемой взаимосвязи перечней болезней и состояний пациентов, а также специальностей врачей и профилей отделений стационара при оказании медицинской помощи в рамках Программы", ежегодно утверждаемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи.

Все случаи оказания медицинской помощи, предоставляемой в условиях стационаров, предъявляются к оплате по тарифам законченных случаев госпитализации по КСГ.

Отнесение случая госпитализации к терапевтической и хирургической группе осуществляется на основании:

- кода основного (клинического) диагноза, который указан в "Статистической карте выбывшего из стационара" (ф. N 066/у-02), в соответствии со "Справочником соответствия кодов диагнозов кодам клинико-статистических групп стационарной медицинской помощи" (приложение 9 к настоящему Соглашению),

- кода хирургической операции в соответствии со "Справочником соответствия кодов номенклатуры медицинских услуг кодам клинико-статистических групп стационарной медицинской помощи" (приложение 10 к настоящему Соглашению).

Основной диагноз - это основное болезненное состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи (при выписке), по поводу которого больному в основном проводилось лечение или исследование и на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к той или иной терапевтической КСГ осуществляется в соответствии с кодом основного (клинического) диагноза по МКБ-10 из справочника "КСГ МКБ".

Для хирургических КСГ (код операции присутствует), осуществляется отнесение случая к хирургической группе по коду Номенклатуры основной операции на основании справочника "КСГ Номенклатура".

Если в течение одного случая госпитализации пациенту было проведено несколько операций, то данный случай предъявляется на оплату по тарифу хирургической группы КСГ, которая имеет более высокий тариф законченного случая госпитализации, при этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС в обязательном порядке указываются коды всех выполненных операций согласно справочника "КСГ Номенклатура".

В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, и тариф законченного случая госпитализации хирургической КСГ, к которой был отнесен данный случай, меньше тарифа законченного случая госпитализации терапевтической КСГ, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом по МКБ-10 основного заболевания, то оплата осуществляется по тарифу терапевтической группы, но при этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС в обязательном порядке указывается код выполненной операции согласно номенклатуре медицинских услуг.

При оказании медицинской помощи пациенту на койках различных профилей в счет выставляется 1 (один) законченный случай госпитализации по КСГ.

Учет объемов стационарной помощи производится по количеству случаев госпитализаций, количеству койко-дней в разрезе КСГ и профилей медицинской помощи.

Контроль объемов оказанной медицинской организацией стационарной помощи производится по к