Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством
по управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
расположенных в городе Волгограде -
административном центре
Волгоградской области,
в собственность гражданам
и юридическим лицам для целей,
не связанных со строительством"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный

регистрационный номер, ИНН; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество;

ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН)

(далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс

(юридический и фактический адрес

юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания индивидуального

,

предпринимателя (физического лица))

в лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

.

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации, в целях

(предполагаемая цель использования земельного участка)

прошу предоставить земельный участок, находящийся в государственной неразграниченной собственности в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, ориентировочной площадью ________________ кв. метров, ___________________________________________________________

(обосновать указанную площадь (размер))

расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград,

.

(указать предполагаемое место размещения объекта)

в собственность, на основании копий следующих документов:

.

Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество, представителя юридического лица, физического лица)

М.П. "__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)

(подпись)

Способ получения результата предоставления государственной услуги: ___________________ при личном обращении в отдел организационной работы Мингосимущества Волгоградской области

(подпись заявителя)

___________________ при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления

(подпись заявителя)

_____________ почтовым отправлением на адрес:

(подпись заявителя)

_______ в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail

(подпись заявителя)