Приложение 3. АКТ проверки готовности к отопительному периоду

Приложение 3
к постановлению администрации
городского округа город Михайловка
от 28.08.2014 г. N 2431

АКТ N ________
проверки готовности к отопительному периоду 20___/20___ г.г.

		"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

Комиссия, образованная
			,
(форма документа и его реквизиты, которым образована комиссия)
в соответствии с программой проведения проверки готовности к отопительному периоду от "__" _________ 20__ г., утвержденной
			,
(ФИО руководителя (его заместителя) органа, проводящего проверку готовности к отопительному периоду)
с "__" ___________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г. в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 190-ФЗ "О теплоснабжении" провела проверку готовности к отопительному периоду
(полное наименование муниципального образования, теплоснабжающей организации, теплосетевой организации, потребителя тепловой энергии, в отношении которого проводилась проверка готовности к отопительному периоду)
Проверка готовности к отопительному периоду проводилась в отношении следующих объектов:
1.
	(наименование объекта)
2.
3.
(Ф.И.О., должность, телефон руководителя/уполномоченного представителя потребителя)
В результате проверки установлено: 1) Промывка оборудования и коммуникаций теплопотребляющих установок
(произведена/не произведена)
2) Тепловые сети, принадлежащие потребителю тепловой энергии
(в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии)
3) Утепление зданий (чердаки, лестничные клетки, подвалы, двери) а также индивидуальных тепловых пунктов
(в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии)
4) Трубопроводы, арматура и тепловая изоляция в пределах тепловых пунктов
(в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии)
5) Приборы учета тепловой энергии
(допущены/не допущены в эксплуатацию в количестве ______ шт.)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов настоящего приложения приводится в соответствии с источником

9) Оборудование тепловых пунктов
			(плотное/неплотное)
10) Пломбы на расчетных шайбах и соплах элеваторов
					(установлены/не установлены)
11) Протокол проверки знаний ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок
				(предоставлен/не предоставлен)
12) Оборудование теплового пункта испытания на плотность и прочность
(выдержало/не выдержало)
В ходе проведения проверки готовности к отопительному периоду комиссия установила:
		(готовность/неготовность к работе в отопительном периоде)
Вывод комиссии по итогам проведения проверки готовности к отопительному периоду:
Приложение к акту проверки готовности к отопительному периоду _/_ г.г.*

Председатель комиссии:									/
							(подпись, расшифровка подписи)
Заместитель председателя комиссии:									/
							(подпись, расшифровка подписи)
Члены комиссии:									/
							(подпись, расшифровка подписи)
									/
							(подпись, расшифровка подписи)
									/
							(подпись, расшифровка подписи)
									/
							(подпись, расшифровка подписи)
									/
							(подпись, расшифровка подписи)
С актом проверки готовности ознакомлен, один экземпляр акта получил:
"		"		20		г.
(подпись, расшифровка подписи руководителя (его уполномоченного представителя) муниципального образования, теплоснабжающей организации, теплосетевой организации, потребителя тепловой энергии, в отношении которого проводилась проверка готовности к отопительному периоду)
"__" ____________ 20__ г.
(подпись, расшифровка подписи председатель Совета МКД**)

______________________________

* При наличии у комиссии замечаний к выполнению требований по готовности или при невыполнении требований по готовности к акту прилагается перечень замечаний с указанием сроков их устранения.

** При наличии Совета многоквартирного дома

Начальник общего отдела

Л.А. Алехина